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F-nmc-007-001 Solicitud de Reversión de Pago




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SUBPROCESO GESTIÓN Y MANTENIMIENTO DE COLOCACIONES

Pág. de

SOLICITUD DE REVERSIÓN DE PAGO

Versión: 2

Fecha de emisión: 28/07/2017

Código: F-NMC-007-001






Nombre de Cliente

Haga clic aquí para escribir texto.

Fecha solicitud

DD/MM/AA

Tipo de Documento de identificación



Número de documento

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Dirección

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Departamento

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Ciudad

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Teléfono

Haga clic aquí para escribir texto.

Celular

Haga clic aquí para escribir texto.

Medio a través del cual se adquirió del bien o servicio.

Marque con una X la opción a elegir



Internet _____ PSE______ Call Center____ Otro mecanismo de Televenta o tienda virtual ____ ¿Cuál? ______________________________

Nombre del establecimiento de comercio

Haga clic aquí para escribir texto.

Nombre de la página, Call center o tienda virtual donde adquirió el bien o servicio

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Haga clic aquí para escribir texto.

Instrumento electrónico utilizado para realizar el pago Marque con una X la opción a elegir

Tarjeta Éxito MasterCard _____ Tarjeta Carulla MasterCard _____

Tarjeta Éxito _____ Tarjeta Alkosto____


(4 últimos dígitos de la tarjeta) __________

Motivo de la reversión del pago

Marque con una X la opción a elegir




1. Objeto de Fraude ___
2. Operación no solicitada____
3. El producto o servicio adquirido no es recibido o prestado ___

4. Producto entregado no corresponde a lo solicitado, no cumple con las características inherentes o atribuidas según la información dada sobre él ___



5. Producto entregado defectuoso ___

Número de la transacción

Haga clic aquí para escribir texto.

Fecha y hora en que se efectuó el pago del producto o servicio

DD/MM/AA

Valor de la transacción a reversar $ Haga clic aquí para escribir texto.

Realicé queja ante el proveedor del bien o servicio: Sí _____ No _____ No fue posible contactarlo: _____
Anexo soporte de reclamación ante el comercio: Sí _____ No _____ ¿en caso de ser negativa la respuesta exprese por qué? ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
Hice devolución del bien (de ser procedente): Sí ________ No _________ ¿en caso de ser negativa la respuesta exprese por qué? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________


Observaciones:

Por medio del presente formato, declaro que entiendo y acepto las consecuencias jurídicas derivadas de inexactitudes y falsedades en la información suministrada. Igualmente, declaro que TUYA S.A. no será responsable por la veracidad del contenido del presente documento, ni de la información que sirva como fundamento para efectuar la reversión solicitada.


Autorizo a TUYA S.A. para que comparta con el proveedor sujeto de la reversión de pago y los diferentes participantes del proceso de pago, la información contenida en el presente formato, a efectos de que estos conozca sobre la solicitud de reversión y quién ha sido el solicitante de la misma con el fin que sea gestionada y tramitada.



__________________________________

FIRMA DEL SOLICITANTE

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