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  • FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Y FAMILIAR



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    Texas Bleeding Disorders Conference August 10-12, 2012

    INDIVIDUAL & FAMILY REGISTRATION FORM



    Houston Airport MarriottHouston, Texas

    Conferencia de Trastornos Hemorrágicos de Texas 24-26 de junio de 2016

    FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Y FAMILIAR





    Enviar por correo a: Lone Star Chapter of the NHF 5600 Northwest Central Suite 140 Houston, TX 77092

    Teléfono: 713-686-6100 Email: hhensley@lonestarhemophilia.org Fax: 832-383-4601

    Sección 1: INFORMACIÓN DE PAGO

    ¡Inscripción gratuita para los que asisten por primera vez!

    _____ Asistente por primera vez

    _____ Familia (padres e hijos) $99.00 – el pago final se hará antes del 1 de junio de 2016

    _____ Adulto individual $69.00 - el pago final se hará antes del 1 de junio de 2016

    _____ Me gustaría hacer una donación de $_______para proporcionar una beca de Asistente por Primera Vez a otra familia
    Método de pago ____Tarjeta de crédito ____Cheque ____Giro postal PAGO TOTAL $_________________
    Nro. de tarjeta de crédito _____ ___________Código de seguridad ________ Vencimiento_______ C. Postal________

    (Visa/MC al dorso, AMEX al frente)


    Nombre como aparece en la tarjeta de crédito______________________________ Firma__________________________________
    O bien,

    Plan de pagos: PRIMER PAGO VENCE SEGUNDO PAGO VENCE EL PAGO FINAL SE DEBE HACER ANTES DE ESTA FECHA

    Pagos vencen en: 1 de abril de 2016 1 de mayo de 2016 1 de junio de 2016

    **No se harán devoluciones después del 1 de junio de 2016 – en situaciones de emergencia solamente

    **Por favor haga los cheques a nombre de:  El Capitulo de Lone Star (Lone Star Chapter)


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