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Seguro de Accidentes Personales

  • COBERTURAS Y SUMAS ASEGURADAS Y PRIMAS COMERCIALES
  • Cobertura
  • Cargo en Tarjeta de Crédito / Cuenta del ASEGURADO / CONTRATANTE
  • Tarjeta de Crédito / Cuenta Nro.
  • www.aceseguros.com.pe
  • www.acegroup.com/pe-es/



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    SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES

    SOLICITUD DE SEGURO

    DATOS DEL CONTRATANTE Y/O ASEGURADO
    Persona Natural

    Apellido Paterno: Apellido Materno:

    Nombres: Tipo y Número de documento de Identidad:

    Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: dd/mm/aa

    Nacionalidad: Edad:

    Domicilio (Calle / Nro / Distrito / Provincia / Departamento):

    Teléfono: Profesión/Ocupación:
    Personas Jurídicas

    Razón Social / Denominación Social: RUC:

    Dirección: Distrito:



    Provincia: Departamento:

    Teléfono: Representante Legal:

    Objeto Social: Correo Electrónico:
    ASEGURADOS ADICIONALES

    Nombres

    Apellido Paterno

    Apellido Materno

    Parentesco

    Fecha Nac.
































    COBERTURAS Y SUMAS ASEGURADAS Y PRIMAS COMERCIALES

    Prima Comercial : XXXX

    Prima Comercial + IGV : XXXX


    Periodicidad de Pago: mensual/anual

    Forma de pago: XXXXX


    Cobertura Suma Asegurada

    Muerte Accidental XXXX


    Coberturas Adicionales

    XXX


    XXX
    Coberturas Adicionales de Viaje

    XXX


    XXX


    BENEFICIARIOS

    Nombres

    Apellido Paterno

    Apellido Materno

    Parentesco

    %
































    Cargo en Tarjeta de Crédito / Cuenta del ASEGURADO / CONTRATANTE

    Sírvase cargar en mi tarjeta/ Cuenta, la cuota mensual de mi seguro de Accidentes Personales que he decidido pagar en las oficinas/agencias del Corredor de Seguros/Entidad Financiera según el plan elegido. El atraso en el pago de cualquier cuota mensual por un plazo de 90 días dará lugar a la extinción del contrato de seguro.

    La cancelación o la expiración sin renovación de la Tarjeta/ Cuenta deberá ser comunicada por el ASEGURADO / CONTRATANTE a la COMPAÑÍA siendo su responsabilidad el que pueda cargarse la cuota en la tarjeta de crédito proporcionada por él. Los débitos mensuales serán efectuados al T.C. del día de cargo en cuenta.


    Oficina: ______________________ Vendedor: __________________________ Código de Vendedor: _________

    Tarjeta de Crédito /

    Cuenta Nro.:






















































    IMPORTANTE

    1. Podrán asegurarse las personas comprendidas entre los dieciocho (18) años y los sesenta y cuatro (64) años con 364 días de edad inclusive y permanecer hasta la edad de sesenta y nueve (69) años y 364 días.

    2. En el caso que este seguro se comercialice a través de un comercializador ACE Seguros S.A. se hace responsable frente al CONTRATANTE y/o ASEGURADO de la cobertura contratada, y de todos los errores u omisiones en que incurra el comercializador con motivo de la comercialización de la Póliza de Seguros. Asimismo, las comunicaciones cursadas por el CONTRATANTE y/o ASEGURADO al comercializador por aspectos relacionados con el contrato de seguro, tienen el mismo efecto que si se hubiese dirigido a ACE Seguros S.A. De igual manera, los pagos efectuados por el CONTRATANTE y/o ASEGURADO al comercializador se consideran abonados a ACE Seguros S.A. En el caso de bancaseguros será de aplicación lo dispuesto en el Reglamento de Transparencia de Información y contratación con usuarios del Sistema Financiero, aprobado mediante Resolución SBS N° 8181-2012.

    3. ACE Seguros S.A. / RUC: 20390625007 / Dirección: Amador Merino Reyna 267 Of. 402, San Isidro /Telf. 417-5000 / Fax: 221-3313 / Página web: www.aceseguros.com.pe Correo electrónico: atencion.seguros@acegroup.com


    DECLARACIÓN JURADA Y AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA (solamente para efectos del ASEGURADO)

    Declaro bajo juramento que gozo de buena salud y que las respuestas proporcionadas en esta Solicitud son verídicas y completas y que es de mi conocimiento que cualquier omisión o inexactitud anula el Seguro y en consecuencia toda obligación de ACE Seguros S.A.
    Asimismo, reconozco que conforme al artículo 25 de la Ley General de Salud No. 26842, las clínicas, hospitales, o médicos tratantes están exceptuados de la reserva de la información del acto médico cuando fuere proporcionada a la entidad aseguradora vinculada con la atención prestada al paciente siempre que fuere con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalización o auditoría.
    MEDIOS DE COMUNICACIÓN PACTADOS (para informar cualquier aspecto relacionado con el seguro): escritos mediante comunicaciones físicas o al correo electrónico, o mediante comunicaciones telefónicas.
    AUTORIZACION PARA USO DE MEDIO DE COMUNICACIÓN

    El ASEGURADO y/o CONTRATANTE acepta expresamente que el medio que usará la COMPAÑÍA para comunicar cualquier aspecto relacionado con el seguro son los establecidos en este documento, salvo que la normatividad señale una forma específica de comunicación.


    DECLARACIÓN

    El ASEGURADO y/o CONTRATANTE declara que ha tenido a su disposición de manera previa a la contratación del seguro, las Cláusulas Generales de Contratación Comunes a los Seguros de Accidentes Personales, las Condiciones Generales, Condiciones Especiales y Cláusulas Adicionales del seguro que solicita, accediendo a la página web de la COMPAÑÍA: www.acegroup.com/pe-es/, o de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP´s: www.sbs.gob.pe
    AUTORIZACION PARA USO DE DATOS PERSONALES

    El ASEGURADO y/o CONTRATANTE autoriza de forma expresa a ACE Seguros S.A., el uso de los datos personales proporcionados en la contratación del presente seguro, para fines comerciales, tales como el envío de publicidad, promociones y ventas de diferentes productos o servicios, así como para la transferencia (entre entidades que forman parte de ACE Group) y tratamiento de dichos datos personales”.



    __________________ __________________________________

    Fecha de Solicitud Firma del Contratante/ Asegurado

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